索 引 号:090100/2017-00112 分类: 劳动、人事、检察 ; 
发布机构: 人社局 发文日期: 2017年01月26日
名  称: 关于将甲磺酸伊马替尼等部分高值药品纳入我市城镇职工大额补充医疗保险和居民大病保险合规医疗费用支付范围的通知
文  号: 营人社〔2017〕7号 主 题 词:


关于将甲磺酸伊马替尼等部分高值药品纳入我市城镇职工大额补充医疗保险和居民大病保险合规医疗费用支付范围的通知

各县(市)区人力资源和社会保障局、医疗保险经办机构,市城镇职工大额补充医疗保险和居民大病保险经办机构:

  根据辽宁省人力资源和社会保障厅《关于印发辽宁省部分高值药品医保管理暂行办法的通知》(辽人社发〔20162号)、《关于将甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗纳入大病保险合规医疗费用支付范围的通知》(辽人社函〔201666号)规定,现就甲磺酸伊马替尼和曲妥珠单抗(以下简称高值药品)纳入我市城镇职工大额补充医疗保险和城镇居民大病保险合规医疗费用支付范围的有关问题通知如下:

  一、高值药品支付对象。已参加本市城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险并参加市城镇职工大额补充医疗保险和城镇居民大病保险且符合药品适用范围及诊断标准,经医保经办机构备案确认的患病人员(以下统称参保人员)。

  二、高值药品的规格、价格、数量。按照辽人社发〔20162号文件的相关规定和辽宁省人力资源和社会保障厅与药品生产企业谈判议定的医保支付价格执行,超过协议规定的价格、数量以上或应当享受赠药的部分,大病保险资金不予支付。高值药品费用补偿由市医保中心负责登记备案,确定具体补偿操作流程。

三、高值药品适用症。甲磺酸伊马替尼适用于费城染色体阳性的慢性髓性白血病的慢性期、加速期或急变期患者;适用于成人复发的或难治的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病患者;适用于不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质瘤的成人患者。

曲妥珠单抗适用于HER-2过度表达的转移性乳腺癌患者,不适用于乳腺癌辅助治疗。

四、高值药品合规医疗费的医保结算。执行全省统一的支付标准,费用补偿年度为每年的11日至1231日,按医疗费票据开具时间所在年度进行支付。符合条件的参保人员,在定点医疗机构由指定的责任医师开具处方,并在指定定点药店购买高值药品的费用,按照谈判议定的医保支付价格(低于医保支付价格的按实际发生确定),城镇居民大病保险和城镇职工大额补充保险的支付比例分别为50%55%,不设置起付线,年度最高支付限额为5万元/,待遇水平依据基金运行情况及高值药品纳入情况动态调整。

  五、参保人员在本市医保定点医疗机构或定点零售药店发生的符合高值药品支付规定的费用,按规定支付。转外就医参保人员在市外就医的,其在当地医保定点医疗机构或定点零售药店发生的上述费用,可按规定支付,补偿标准与本市就医一致。

  六、参保人员享受高值药品待遇时间与其享受基本医疗保险待遇时间一致。高值药品补偿年度中,参保人员在全市范围内跨行政区域、跨制度转移变更基本医疗保险参保关系的,按照高值药品费用发生时的参保身份,由城镇职工大额补充医疗保险或城镇居民大病保险基金支付相关待遇,其大病保险特殊药品补偿的年度费用可累计计算,最高支付限额按一个年度标准计算。

  七、高值药品费用申请报销时,参保人员应提供医保卡、有效票据、外配处方复印件或住院医疗费明细清单、病历记录或出院小结、基因检测或病理诊断报告或相关影像报告等资料,到参保关系所在的经办机构大病保险窗口办理。

八、按照简单易行、逐步过渡的原则,实行参保人员先行垫付购买高值药品的费用,后由承办的商业保险公司按年结算方式及时结算纳入城镇大病保险范围的医疗费用。商业保险公司可派驻专员到定点医疗机构和定点药店,开展处方审核和即时结算等服务。

九、根据我市实际,确定营口市中心医院为定点医院,在药品生产企业所推荐诚信服务等级较高的医保定点药店中,择优选取辽宁成大方圆医药连锁有限公司营口体育馆分店、营口阳光大药房医药连锁有限公司一分店(站前区公园路16号)为定点药店。参保患者应按规定提供相关资料并在定点药店购药,定点药店需做好购药登记等管理服务工作。

十、经办机构应建立开具高值药品处方的医保责任医师库,与慈善项目的责任医师相衔接。指定责任医师应按照高值药品的适用范围,为参保患者开具药品处方,药品处方中的药品名称应使用药品通用名。指定责任医师有义务指导和协助参保患者按照有关规定和流程办理城镇大病保险支付有关事宜,如药品属于慈善救助项目,应协助参保患者办理有关申请。

十一、经办机构要完善与承办的商业保险公司、定点医疗机构和定点药店的管理服务协议,将定点医疗机构和定点零售药店对高值药品备案、处方、销售、使用等内容,纳入与承办城镇职工大额补充医疗保险或城镇居民大病保险的商业保险公司服务协议中。加强对承办的商业保险公司履行协议的监管,加强对定点医疗机构以及医保指定责任医师提供服务和药品处方的审核,加强对定点药店管理和服务质量的监督,对于违规的机构和个人要按照情节依法予以相应处罚。参保人员、定点医疗机构、定点零售药店、大病保险经办机构等在高值药品实施中应当承担的法律责任,按照国家、省、市基本医疗保险有关规定执行。

十二、如遇国家、省重大政策调整或药品被调整列入《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》,应按照有关规定执行,不再适用于本通知。

十三、本通知自201711日起施行。201611日起,参保人员已在非定点零售药店发生的合规高值药品费用,可按上述规定报销。