《营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法》出台背景和意义

市医保局党组书记、局长 耿丽玫

（2020年5月26日）

记者朋友们：

大家上午好！

基本医疗保险参保患者异地就医住院管理（老百姓俗称的转院）一直是社会关注的热点，百姓期待的焦点，也是医保管理的难点,不仅影响参保患者的权益，更关系到医保基金的安全。在转诊转院方面，我市原城镇基本医疗保险和新农合医疗政策并行多年，政出多门，亟待统一，且存在病种不明确、未实现联网结算全覆盖等问题。根据《辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法》等文件精神，结合我市实际，为进一步加强基本医疗保险患者异地就医管理，切实解决老百姓转院难的问题，维护参保患者的权益，营口市医疗保障局在市委市政府的领导下，主动作为，谋实事、出实招、求实效，经过近8个月时间的广泛调研和专家论证，并征求人大代表、政协委员的意见，研究出台了《营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法》。

新的《转诊办法》一是实现了职工医保、居民医保和新农合转诊政策的统一；二是规范了医保转诊各部门职责、办理流程、争议事项处理程序和违规处罚原则，实现了各类医保转诊转院标准统一、定点机构统一和办理流程统一；三是落实了省异地就医联网结算政策，有效破解了异地就医即时报销难的问题，减轻了参保人垫付资金和往返报销的压力。特别是《转诊办法》新增了登记转外住院条款，允许参保人在不通过医保定点医院转诊的情况下，由个人申请，经医保经办机构登记后转往市外医保定点医院，并给予一定的报销比例方式结算，填补了以往未经正常转诊，费用“零”报销的空白，这对于参保患者而言，无疑是一个福音，有助于提升医院技术水平和服务能力，推动公立医院改革，既解决百姓的“转诊难”问题，也促进了我市卫生事业的健康发展，是市委、市政府推出的一项重大惠民工程。

今年是新《转诊办法》试行的第一年，我们将根据百姓需求、国家政策和医保基金使用情况对有关内容适时进行动态调整，切实为参保患者提供优质、高效的服务，全力维护人民群众的健康权、生命权、就医选择权，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

当然，对这项惠民政策我们还要强化监督管理，对不按规定办理转诊转院的要依法追究相关责任，确保我市医保基金安全，把市委、市政府这项惠及民生的好事办好。

《营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法》的政策解读

市医保局副局长 何国生

（2020年5月26日）

新《转诊办法》针对不同类别异地就医情况制定了四个方面的政策。对于参保人患有我市医院不能诊治的疾病需要异地转诊住院的，由参保人申请、市直及各县区中心医院出具转诊手续，可办理异地转诊住院（起付线1000元，报销比例：退休人员85%，在职职工80%，城乡居民65%）；对于参保人患病后虽然不符合异地转诊条件，但有意愿去异地住院治疗，持相关诊断证明到医保中心（含分中心）登记备案后，可办理异地登记住院（起付线1500元，报销比例：退休人员55%，在职职工50%，城乡居民45%，需要说明的是省外就医住院报销比例较省内降低10%）；对于迁往异地居住、投奔儿女或异地购房、派出工作的符合异地转诊住院条件的参保人，可按规定办理异地居住住院（起付线1000元，报销比例：退休人员85%，在职职工80%，城乡居民65%）；对于参保人员外出探亲、旅游或准假外出期间在异地突发危、急、重病符合急诊住院条件的，可按规定办理异地急诊住院（起付线1000元，报销比例：退休人员85%，在职职工80%，城乡居民65%）。另外，办法还规定即使任何手续不办理，只要转往省内外三级以上医保定点医疗机构住

院治疗，也给予20%的报销政策。

回答记者提问

1.为什么会出现医保患者“转诊难”的问题，问题的原因和症结在哪里？如何解决“转诊难”问题？

市医保局医药服务科科长 张国利：

“转诊难”是医疗服务领域中的一个相对概念，医疗保障领域中的“转诊难”更多是体现在医疗需求与医疗资源的供给矛盾，以及缺乏公开、公正的转诊转院标准等问题上。

转诊难的主要原因：一是随着人民群众生活水平的提高和健康意识的增强，希望获得更高质量医疗服务的需求也日益增长；二是我市医疗资源、特别是优质医疗资源分布不均衡，医保定点医疗机构的服务能力和诊疗技术水平有一定差距；三是因政策的不完善，存在因转诊而滋生出的逃避政策限制、人情转诊等，群众反响较多，社会关注度较高。

主要症结：参保人日益增长的医疗服务需求和医疗资源的不均衡、政策的不完善之间存在的矛盾。

为维护广大参保人的健康权益，回应社会关切，我局协同卫生健康委、财政局等部门，在广泛征求意见的基础上，制定出台了《营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法》，新《转诊办法》对现行医保转诊政策进行了修改，放开了医保转诊限制，增加了医保登记转诊条款，即参保患者可根据个人意愿在完成转诊登记后选择市外医保定点医疗机构就医住院，住院医疗费用在现行转诊医保结算比例基础上适当下浮。新《转诊办法》满足了部分愿意支付更多医疗费用享受高端医疗服务患者的就医需求，在减轻医保转诊转院压力、化解社会矛盾、减少因医保转诊而滋生的不正之风和推动公立医院改革发展等方面起到积极作用。

2.如何落实好新《转诊办法》这项惠民政策？

市医疗保障事务中心审核科科长 吕培勇：

新《转诊办法》出台后，我们通过开展培训学习对新《转诊办法》进行了系统解读，使经办部门和定点医药机构充分了解相关政策，做好服务工作，同时我们还编制了《营口市异地就医政策问答手册》，用“接地气”的语言回答百姓关注的热点焦点，为广大群众答疑解惑，提供内容详实的医保政策解读。

为保证新《转诊办法》政策执行到位，我们完善了医保异地就医管理制度，规范了经办流程，建立了统一的医保服务热线，完善了对定点医疗机构转院和异地就医患者行为的审查机制，强化了异地急诊病历鉴定。同时，为方便患者办理、简化办事流程，我们推行了正常转院在医院端一次性办理，异地居住可通过APP、微信等方式网上办理，异地备案在医保中心独立窗口办理等方式，另外，我们还建立了考核、稽核机制，确保政策执行到位、不走样，使医保异地就医政策能够得到有效落实，提升群众满意度。