一、出台背景

我市自2002年建立职工基本医疗保险制度以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，职工医保基金由两部分组成，一是统筹基金，二是个人账户。参保人的住院和门诊慢特病医疗费由统筹基金报销，普通门诊医疗费用由参保人用个人账户或现金支付。随着经济社会的发展、人民健康意识的提高和就医行为的改变、疾病谱的变化以及老龄化社会的来临，个人账户已经不能适应社会发展的需要，其局限性逐步凸显，主要体现在保障功能不足、共济性不够、减负效果不明显等。大家能明显感觉到的是健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，生病的不够用，健康的用不上，甚至还出现一些个人账户在使用过程中存在非法套现、不合规使用等现象。

正是基于上述情况，2021年4月国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），同年12月省政府办公厅印发了《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），明确了增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法等重点改革措施，为贯彻落实国家、省关于职工医保门诊共济保障指导意见的工作部署，我市以政府办公室名义制定了《营口市建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》。

二、主要内容

本次建立健全职工医保门诊共济保障机制的主要内容，概括起来就是“一增、一调、一明确”。

（一）“一增”，就是建立普通门诊统筹机制，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围。

普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员。年度内起付标准为300元；年度最高支付限额统账结合职工为4000元（单建统筹人员为3000元）。政策范围内支付比例：在职职工三级、二级（非传染病、精神疾病等专科）定点医疗机构为55%，二级（传染病、精神疾病等专科）、一级及以下定点医疗机构为60%；69周岁及以下退休人员提高5个百分点，70周岁及以上人员提高10个百分点。

（二）“一调”，就是改进个人账户计入办法。

目前在职职工个人账户由两部分组成，一是参保人个人缴纳的全部医保费，二是从单位给参保人缴纳的医保费中按一定比例划入部分，调整个人账户计入办法后，参保人个人账户只计入个人缴费部分，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

目前，退休人员个人账户由统筹基金按其养老金的4%划入，每名退休人员的个人账户计入金额有一定差异；改进计入办法后，退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入额度为我市2022年度基本养老金月平均水平的2%，每个退休人员的个人账户都将保持一致，更显公平性。

（三）“一明确”，就是扩大个人账户的使用范围。

明确个人账户使用范围，一是主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。二是可以支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。三是允许用于本人及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、与基本医疗保险相衔接的普惠性健康保险等个人缴费。