关于做好2020年基本医疗保险门诊规定Ⅰ类病种鉴定工作的通知
各县（市）区医疗保障局，市医疗保障事务中心，各县（市）区新农合管理办公室：
为做好2020年全市基本医疗保险门诊规定病种管理，确保医保基金的合理使用及安全，为城乡居民医保制度整合奠定基础，按照市县（市）区统一、城乡统一、病种分类统一、鉴定标准统一、鉴定程序统一的原则，经研究决定，现就门诊规定Ⅰ类病种鉴定工作有关事项通知如下：
一、管理职责
市医疗保障局负责全市医疗保险门诊规定病种范围、鉴定标准、待遇标准等政策制定、监督执行。大石桥市、盖州市医疗保障局负责本辖区基本医疗保险门诊规定病种有关工作的监督管理和Ⅰ类病种鉴定组织工作。
市医疗保障事务中心（简称市医保中心）负责组织参保人员参加门诊规定病种申报、评审、待遇办理、门诊医疗管理、门诊医疗待遇政策落实和协议医药机构联网结算管理、信息统计分析等经办工作。
各县（市）区新型农村合作医疗管理办公室负责协助所在地医保分中心做好本辖区2020年农村居民符合Ⅰ类病种标准的患者病种评审、证书办理和原有慢性病、特殊病患者的日常管理工作。
二、病种范围
从2020年1月1日开始，全市城乡不再分设城镇职工、城镇居民的“门诊规定病种”和新型农村合作医疗的“门诊慢性病、门诊特殊病”病种，统一为“门诊规定病种”，并统一定点服务机构和待遇保障政策。2019年年底前现有相关门诊规定病种（含新农合慢性病和特殊病）的待遇、结算政策等不变。
门诊规定Ⅰ类病种为：高血压病Ⅲ期（合并并发症），糖尿病（Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病合并并发症），冠心病（心肌梗死、心绞痛），脑血管疾病（脑出血、脑梗死后遗症），肝硬化，甲状腺功能亢进，慢性肾脏病（非透析治疗），类风湿性关节炎，风湿性心脏病，支气管哮喘，肺结核，慢性病毒性乙型肝炎，精神疾病（精神分裂症、抑郁症、躁狂症、双相障碍、强迫症），甲状腺功能减退症，强直性脊柱炎，外周血管介入治疗。其中冠心病支架植入术、冠脉搭桥手术和外周血管介入治疗仍按原程序即时办理。
三、鉴定标准
2020年度门诊规定Ⅰ类病种鉴定标准暂按照市人力资源和社会保障局《关于印发营口市基本医疗保险门诊慢性病有关规定的通知》（营人社〔2014〕38号）和《关于甲状腺功能减退等新增门诊规定Ⅰ类病种认定标准的通知》（营人社〔2018〕65号）执行。
四、鉴定程序
市医保中心要建立门诊规定Ⅰ类病种评审程序。评审工作流程至少包括：申报初审、复核检查、认定发证等环节。
（一）申报初审
1、申报资格：在营口地区参加城镇职工、城镇居民、新农合基本医疗保险，且申报病种符合门诊规定Ⅰ类病种范围的参保患者可在参保地自愿申报。
2、申报材料：符合申报范围的参保患者，原则上需提交本人2018年12月31日以前能够确诊申报疾病及病情的住院病历复印件（须加盖就诊医院红色病案管理专用章，外市住院的医疗机构必须是二级以上医疗机构），本人身份证复印件和2张一寸正面彩色近照。申报肺结核、慢性病毒性乙型肝炎病种的需提交营口地区具有诊断和治疗资质的县级以上医院和外埠三级传染病专科医院的住院病历；申报精神疾病病种的需提交营口市第四人民医院或外市具有精神疾病法定鉴定资质的三级精神病专科医院住院病历。
3、申报时间：2019年9月16日—10月12日（不含周六、周日及国庆节假日），每日上午8:30-11:30，下午13:00-16:30。
4、申报地点：营口市区（站前区9月16日-9月25日，西市区9月26日-10月12日，含新农合）：营口市西市社区卫生服务中心，地点在辽河大街西36号，营口老街东口。联系人：李明珠，联系电话：0417—3290670、3290672
老边区：方大群众（营口）医院，地点在营东新城，联系人：董丽，联系电话：19975988321
鲅鱼圈区：开发区中心医院二楼慢性病门诊，联系人：任朗，联系电话：6165510
营口市中西医结合医院（原开发区二院），慢病申报医保科，联系人：管玉红，联系电话：7035735
大石桥市、盖州市办理地点由所在地医疗保障局会同当地分中心本着便民、利民原则确定（医疗机构），并及时向社会公示。
5、初审：由本人或代理人填写《营口市基本医疗保险门诊规定病种补助申请表》（见附件，只能申报一个病种），与申报所需材料一起在规定时间内提交到指定地点初审。初审通过后，依据《关于印发辽宁省医疗服务价格（试行）的通知》（辽价发〔2003〕35号）要求，每名患者向申报医疗机构缴纳专家会诊费50元。初审不符合申报条件的实施现场退卷处理。
（二）复审
1、进入复审程序的参保人员需到指定的医院进行体检，不能参加体检的卧床病人需提交申请，由办理机构指派医务人员到现场核实检查。精神疾病参保人可根据初审情况免除检查。
2、体检项目由相关医疗专家组依照申报人的实际病情依据认定标准确定。患者到指定医院体检，需按专家开具的检查项目交纳体检费，对卧床患者进行现场检查的，需要缴纳巡诊费和必须的体检费，体检费用按照公立医院服务价格的80%收取。
3、体检时间安排在10月15日后进行，具体时间、地点另行通知。
（三）鉴定
1、市医保中心、各县（市）区新农合办将通过复核检查的住院病历、体检结果等封存，转交专家组进行鉴定（专家组由市医保局聘请专家组成）。
2、通过专家认定的门诊规定Ⅰ类病种信息由市医保中心组织登记备案，录入信息系统。2019年12月10日后，参保人可在市医保局指定官网查询鉴定结果。
3、门诊规定Ⅰ类病种认定合格人员可到指定地点领取《营口市城镇基本医疗保险门诊规定病种医疗证》，从2020年1月1日开始享受相应待遇。
五、工作要求
（一）提高认识，加强领导。基本医疗保险门诊规定病种管理是医保管理的重要组成部分，为做好2020年的规范化管理工作，市医保局成立专项工作领导小组，由医保局主要领导任组长，主管局长和相关领导为副组长，各科室、分局负责人和医保中心分管领导、各分中心主要领导、各县（市）区农合办主任为成员，全面负责我市门诊规定Ⅰ类病种鉴定管理的领导、监督、协调和组织等工作，领导小组下设办公室，办公室设在医药服务科，负责门诊规定病种日常管理工作。各县（市）医保局和市医保中心（含分中心）也要成立相应组织，确定专门科室、指派专人负责，完善内部管理制度，建立工作责任制，把各项工作落实到人。
（二）完善程序，强化管理。市医保中心要进一步完善门诊规定病种的鉴定、发证和服务管理流程，建立2020年门诊规定Ⅰ类病种患者鉴定纸质档案（鉴定审批表、发换证记录、关系转移记录）留存备查，并建立相关患者服务的电子档案。各定点医疗服务机构要建立门诊规定病种的电子服务档案，并及时录入服务信息。对原有门诊规定病种的服务要强化电子服务信息管理，相关鉴定纸质档案的建立（补建）待统一政策后执行。各县（市）区不得按原规定病种、鉴定标准、工作流程或自定办法突击办理鉴定和发放证书，一经发现，对责任人从严查处。
（三）严格监管，加强宣传。各县（市）区要把门诊规定病种管理作为医保基金监督管理工作的重要事项，确保该项目的医保资金安全。各医保经办机构（含医保分中心、新农合办）必须服从所在地医疗保障行政部门的监督管理，同时，要通过媒体、互联网、宣传海报等加强对门诊规定病种管理工作的宣传，确保符合申报条件的患者应知尽知，确保社会各界了解门诊规定Ⅰ类病种的申报、鉴定、发证等工作要求。
六、其他事项
（一）办理门诊规定Ⅰ类病种所提供的资料必须真实，若发现提供虚假资料、或者谎报卧床不参加体检的，三年内不予参检申报；对提供虚假资料的医院由医保经办机构依据医保协议处理，并通报卫生健康部门严肃追责，情节严重的移交相关部门处理。
（二）办理门诊规定Ⅰ类病种所提供的住院病历等资料，由市医保中心（含分中心）保存至次年6月末。患者及家属可在次年1-6月领回，逾期不领取者，视为放弃，予以销毁处理。
（三）原新农合特慢病未包含在此次鉴定范围内的病种经过鉴定发证的暂按原政策执行，待城乡居民医保整合后，按照新政策实行。门诊规定病种就医购药管理和待遇标准另行制定。
附件：营口市基本医疗保险门诊规定病种鉴定申请表
营口市医疗保障局
2019年9月2日