营口市医疗保障局党组书记 局长 左 帅
各位记者朋友：
上午好！
首先，我代表市医疗保障局，向长期以来关心和支持我市医疗保障事业的新闻媒体及社会各界人士，表示感谢！
今年4月份是全国第6个医保基金监管集中宣传月。我市宣传月活动已于4月1日启动了。
医疗保障是党和国家减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重要制度安排，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。加强医保基金使用监管，对医保基金安全运行、规范医疗服务行为、减轻群众看病负担具有重要意义。在市委、市政府的坚强领导下，我们始终把维护医保基金安全作为医疗保障的重要任务来抓，以“零容忍”态度严管严查，有效保障了医保基金安全使用，维护了公民医疗保障合法权益。
一、明确各方职责、落实主体责任
一是强化医保行政部门监管责任。我局加强了对医保经办机构医保协议签订、履行和基金使用拨付等情况的监督，促进了医保经办机构业务规范，加大了对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服务行为、医疗费用，以及参保人员医保基金使用情况等方面的监督力度。二是强化医保经办机构审核检查责任。我市医保经办机构加大了对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况的审核力度，通过智能审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行了高效筛查。三是强化定点医药机构自我管理主体责任。我市定点医药机构要建立健全医保基金使用内部管理制度，合理、规范使用医保基金，明确专门机构和人员负责医保基金使用管理工作，加强医药服务规范管理，充分做好就诊患者和购药人员医保身份核验、医保目录适用认定、记录和检查检验报告存档等工作。
二、创新监管体系，完善监管制度
一是不断加强市、县（区）两级医保行政部门、经办机构监管和稽核队伍建设，形成了权责清晰、分工明确的监督、稽核体系，有力保障了监管工作扎实有序开展。我市连续五年在全省基金监管综合评价排名中名列前三名。二是在全省创新性采取“行政主导、经办配合、医疗机构参与”的行政、经办、行业“三位一体”的监管模式，协同开展监督检查、飞行检查、案件办理，有效提升了我市基金监管能力。我市连续六年共24人次参加国家级医保基金监管飞行检查，受到通报表扬并在央视等媒体播出。三是推行日常监管“网格化”，被国家医保局收录为亮点工作。通过网格化管理，落实了工作职责，已连续四年实现了对定点医药机构的现场监督检查全覆盖，始终保持打击欺诈骗保高压态势。四是推进医保智能化审核。充分运用医保智能监管系统，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控。五是发挥社会监督作用。完善举报投诉机制，依托全国医保基金举报投诉管理系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理，落实举报奖励制度，调动全民参与医保基金监督的积极性。
三、加大专项整治，形成有效震慑
一是推进了部门间联合执法、信息共享和监管结果协同运用。会同公安、卫健、纪检等部门连续多年联合开展打击欺诈骗保专项整治行动。自医保局成立以来，移送公安部门案件11件，移送卫生健康部门案件15件，协同纪检监察机关处理案件13件。二是按照省医保局统一部署要求，组织开展打击欺诈骗保专项整治行动。完成了国家、省医保局下发的专项整治问题线索核查任务。并对普通门诊统筹、门诊慢特病以及异地就医结算等违法违规使用医保基金的行为，进行了重点监督检查。三是2023年我局共解除、中止医保协议15家、收回违约金131家、追回医保基金共616家，行政处罚8家。已收缴行政罚款488.93万元，追回医保基金786.93万元，有效震慑了医保领域违法违规行为。
过去的一年，我们虽然取得了一些成绩，但我们也清醒地看到，随着门诊共济制度的深入实施，欺诈骗保的手段不断升级，全市医保基金监管的形势依然严峻，基金监管工作依旧任重道远。雄关漫道真如铁，而今迈步从头越。今年我们将按照市委、市政府的要求，以基金监管宣传月活动为契机，通过开展专项整治和稽核全覆盖等一系列活动，持续加大医保基金监管力度，切实落实各方监管责任，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金监管体系，和全市人民共同守护好我们自己的“看病钱”、“救命钱”。
答记者问环节：
问题一：请介绍下，今年我市医保基金监管集中宣传月有哪些具体安排？
（市医疗保障局党组成员、副局长 何国生）
谢谢这位记者朋友，我来回答这个问题。今年我市基金监管集中宣传月活动主题是“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”，按照国家、省医保局工作安排，结合我市实际把基金监管宣传月活动作为4月份众多医保工作中一项重要任务来抓，集中人力、集中时间、集中安排，营造医保基金监管全民动员、人人知晓、广泛参与的社会氛围。
主要有以下几项举措：
一、拓展宣传形式。
昨天下午，我局线上举行了集中宣传月启动仪式暨全市医保基金监管第二季度工作例会，设置1个主会场、4个分会场，线上线下同时进行；在定点医药机构设置固定宣传栏、悬挂宣传条幅，利用电子显示屏播放公益广告、情景短片、动漫宣传；印制宣传海报和折页，发放到基层社区和村卫生室，提高普法传播力和覆盖面。
二、发挥媒体作用。
充分利用电视、广播、报纸、微信公众号、网站、短视频软件等多种载体，宣传法律、法规和有关政策，开展警示教育，做到宣教结合、宣打结合。
三、做好集中培训。
在宣传月期间，要组织对医保监管领域法律、法规和有关政策，以及2024年基金监管重点事项工作进行培训。
四、组织定点医药机构签订《规范使用医保基金承诺书》。
落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》确定的定点医药机构医保基金使用主体责任，由市医保中心与各定点医药机构签订《规范使用医保基金承诺书》，纳入诚信体系管理。
五、畅通举报投诉渠道，发挥社会监督作用。
主动公布举报投诉电话及邮箱、微信等举报渠道，并保持举报投诉渠道畅通。加强对举报奖励办理流程的宣传解读，引导广大群众积极参与。继续壮大社会监督员队伍建设，鼓励监督协管员积极参与医保基金网格化监管工作，发挥社会监督作用。
今年的基金监管集中宣传月活动，希望新闻媒体和记者朋友们给予的大力支持。谢谢！
问题二：请介绍下，今年我市医保基金监管有哪些重点工作？
（市医疗保障局医基金监管科科长 卜宪宇）
谢谢这位记者朋友，我来回答这个问题。
2024年，我市医疗保障基金监管工作将扎实推进依法行政，加强医疗保障基金监管能力建设，加大医疗保障基金监管力度，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保等违法行为，切实保障医疗保障基金安全。
一、健全完善制度机制
一是完善监管制度机制。破解同级监管难题，建立以上查下、交叉检查的工作机制，年内我局将组织一次集中检查和交叉互检。二是完善部门间协同监管机制。加强与公安、财政、卫生健康、市场监管、纪检等部门的贯通协同，推进信息互通共享。三是建立健全信用管理制度。强化守信联合激励和失信联合惩戒措施，在信用评级的基础上实施差异化监管。四是建立异地就医跨区域监管工作机制。完善制度，落实就医地和参保地监管责任，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。五是建立健全重大事项处置机制。做好预警监测和提前研判，督促指导相关医保部门及定点医药机构等严格履行责任并抓好整改落实。
二、落实常态化监管工作
一是推进飞行检查常态化。选派骨干力量组建检查队伍，重点聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域，加强飞行检查成果运用。二是推进专项整治常态化。聚焦门诊统筹、血液透析、植入性耗材、高值药品、三氧血治疗、医学影像检查、临床检验、康复理疗等重点领域，以及医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，常态化开展专项整治行动。三是推进日常监管常态化。落实医疗保障基金监管全覆盖要求，完善“网格化”管理机制。
三、强化措施推进工作
一是要建立季度基金监管例会制，每季度召开一次医保基金监督管理工作会议，通报工作情况和典型案例，对存在的问题进行分析，部署下一季度监管重点工作。二是扩大由行政人员主导，经办人员、医疗机构参与的检查队伍的人员数量，建立有进有出的动态管理机制，增加县、区人员比例，并通过举办专项培训和专案查办、专项检查、交叉互检，落实监督检查全覆盖，提高监督稽核的专业化、规范化水平。三是督导医保中心推进医保智能化审核与监管子系统的建设和应用。制定工作方案、组建专门组织、建立工作流程、明确工作制度，提升经办审核与稽核能力，并让定点医药机构推进数字赋能，利用医保智能化监管子系统更好地强化自我管理。
问题三：医疗保障事务中心作为医保经办机构如何做好医保基金的审核监控工作？
（市医疗保障事务中心主任 赵 宏）
谢谢这位记者朋友，我来回答这个问题。
医疗保障事务中心作为医疗保障的经办服务机构，不仅要为参保单位、参保人、定点医药机构提供服务，还要做好辖区医疗保障基金使用的稽核工作。推进医疗保障基金审核监控工作，将是今年我市医疗保障事务中心的重点工作。具体有以下几方面：
一、做好协同、明确责权
在审核监控工作中，我们首先会做好经办机构审核监控全流程管控。明确审核人员权限，确保审核过程和审核结果可追溯。初审、复核、复审岗位设置相互分离、相互制约、相互监督，根据岗位需要对各环节数据信息进行权限控制，建立各岗位数据访问、操作、维护、保密等管理制度和有效的信息流转反馈机制。
二、推进“两库”建设、健全规则“金标准”
今年我市医保事务中心会将重点加强规则库和知识库的建设，及时维护更新，推进本地化应用。提高对定点医药机构申诉的复核能力，充分听取定点医药机构的意见，建立健全管理机制。做好规则应用效果评估，及时跟进评估应用效果，在应用中把握规则强度的递进，调整规则对应知识点的配备，逐步固化合理类规则的“金标准”，不断优化规则应用效果。
三、明确流程，规范审核
定点医药机构要对接智能监管子系统，按照市局制定的门诊、住院及定点零售药店事前审核流程开展审核，做好医保申报前的准备工作，发现问题及时纠正。重点是严格实名就医购药制度、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。对医务人员不合理检查、诊疗、用药和使用医用耗材等违反政策限定行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。市医保事务中心及各分中心按照结算前审核流程，做好对定点医药机构事中审核工作，并完善审核监控流程，利用大数据、信息化筛查做好医保基金支付后的智能监控。依据协议处理各项违约事项，对违法违规事项移送市医保局处理。