关于做好2019年全市医疗保障基金监管工作的通知
大石桥市、盖州市医疗保障局，市社会保障中心：
为贯彻落实市委、市政府和省医疗保障工作部署，加强医疗保障基金监管工作，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据 《辽宁省医疗保障局关于做好 2019年医疗保障基金监管工作的通知》(辽医保〔2019〕6号 )要求，现就做好 2019年全市医疗保障基金监管工作通知如下:
一、巩固高压态势，持续打击欺诈骗保行为
（一）现场检查全覆盖。在 2018年专项行动的基础上，全市各级城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、医疗救助、承办基本医保和大病保险的商保机构要在市医疗保障局统一安排下，整合行政监督和经办监管力量，分类建立定点医药机构名录，逐一排查违约违规违法行为，8月底前实现对定点医药机构现场检查全覆盖。大石桥市、盖州市医疗保障局要统领市社会保障中心大石桥市、盖州市分中心和新农合等辖区内医疗保险经办机构，对所辖区域内定点医药机构进行现场检查。各经办机构要综合运用智能监控、数据筛查、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。从5月份起，每月5日前，市社会保障中心、各县（市）医疗保障局要向市医疗保障局报送上月现场检查工作进展情况，每月10日前汇总报省医疗保障局。
（二）开展打击欺诈骗保专项治理自查自纠。在现场检查基础上，将定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、串换医保报销项目、盗用医疗保险身份凭证和有组织诱导住院等欺诈骗取医疗保障基金的行为作为2019年专项治理自查自纠工作重点，集中力量予以严厉打击。3月底前制定《营口市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理自查自纠工作方案》，4-8月 ，组织开展专项治理、自查自纠工作，省医疗保障局将全程开展抽查复查，9-10月迎接省交叉检查、飞行检查、抽查复查，11月完成专项治理工作总结。
（三）建立飞行检查工作机制。通过飞行检查督促指导工作、查办各类违法违规案件。严肃工作纪律，积极主动配合国家、省飞行检查，并按要求完成飞行检查后续调查处理工作。经办机构也要对定点医药机构履行协议情况进行飞行检查，年内日常检查不少于2次，专项检查不少于4次。
（四）明确打击重点。针对不同监管对象频发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击。三级定点医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；二级及以下定点医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目，有组织诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、盗用医疗保险身份凭证等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买药品、医疗器械以外物品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
二、完善举报奖励制度，规范投诉举报处理
（一）建立完善举报平台。公开举报方式，加强社会宣传，提高社会知晓度、公认度和威慑度。要在医院、药店醒目位置和通过媒体公布投诉举报电话，并在现有举报电话的基础上，扩充网站、电子邮箱等举报渠道，方便举报人举报。
（二）规范举报处理流程。认真总结专项行动过程中举报线索受理、移交、查处和反馈等工作经验，制定具体管理办法和工作流程，明确受理和查处标准，及时反馈举报人受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度。要建立举报线索台账，认真检查，限时办结，按要求报告。对国家和省、市交办的举报线索，要实行一案一报告制度，在举报线索办结一周内，要将查处过程、查实情况、处理依据和处理结果形成报告，以书面形式逐级报至省医疗保障局。各县（市）医保局要指定专人负责接收国家和省、市举报线索，并按时报送相关材料。要压实查处责任，确保国家、省、市交办线索件件有结果，并完善档案建设。
（三）落实举报奖励措施。要认真贯彻执行市医保局、市财政局联合印发的《关于印发营口市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励规定（试行）的通知 》(营医保发〔2019〕5号 )，并通过多渠道向社会公布，确保群众易理解、易操作、易兑现，依法保护举报人合法权益，严防泄露举报人相关信息事件发生。
三、推进智能监控，提升监管实效
（一）开展智能监控工作。市社会保障中心要全面梳理全市医保智能监控信息系统建设情况，依据全国统一的技术标准、业务标准、业务规范和国家医疗保障信息平台建设需求，构建我市医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前实现医疗保障智能监控系统上线运行。
（二）提升智能监控质量和效率。不断总结经验教训，根据欺诈骗保行为特点变化，完善监控规则、细化监控指标和智能监控知识库，促进智能监控提质增效。推进人脸识别和身份识别等新技术手段应用，推广互联网+视频监控，稳步推进医药机构主要入口、收费结算窗口等重点区域安装视频探头，实现诊疗数据和服务影像的实时对比、同步在线监控，更好收集和锁定违法违规证据，提升监管效能。实现监管关口前移。要把握基金运行规律，提高数据敏感性，及时发现问题，采取有效措施处理。
（三）确保信息安全。智能监控涉及数据挖掘、归集和使用，涉及与信息技术机构、商业保险机构等第三方单位合作，合作过程中要依法依规签订保密协议，明确保密责任，加强权限管理。要定期全面开展信息安全体检，堵塞数据风险漏洞，切实保障参保人员信息安全。
四、加强监管体系建设，提高行政监管能力
（一）市、县（市）组建行政执法监管队伍，负责本行政区域的医保监督执法工作。市社会保障中心也要组建监督队伍，负责管理协议的履行。经办机构监督要积极配合行政监督执法工作，形成行政监管和经办管理相对独立又相互补充、形成合力的局面。规范医疗保障执法办案程序，健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核规则、集体审议规则等工作制度，提高违法案件查办实效。
（二）加强监管队伍能力建设。要组织对基金监管队伍开展一次轮训，重点培训基金监管法律法规、违法违规典型案例、查处方式方法等，以案说法，以案教学，快速提高监管队伍业务能力。
五、加强协议管理，规范经办稽核
（一）3月底前组织制定《营口市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》《基本医疗保险定点医疗机构基本标准》《基本医疗保险定点零售药店基本标准》和协议示范文本，明确违约行为及对应处理措施，增强协议管理的针对性和有效性。
（二）加强稽核检查。经办机构要依据协议加大监督检查力度，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的稽核。综合运用智能监控、突击检查、专家审查等方式，将医疗保障基金支付100%纳入事后审查范围，建立初审、复审两级审核机制，复审采取随机抽查、重点抽查等方式进行，住院费用复审抽查比例不低于5%。
（三）完善内控机制。加强经办机构内控制度建设，规 范基金会计制度和财务制度，坚决堵塞风险漏洞。各经办机构要结合专项治理抽查复查工作，开展内控检查，重点检查经办机构内部管理是否规范、各项制度是否健全、经办与审核岗位职责是否交叉，对违约定点医药机构是否按协议处理到位，涉嫌违法违规的欺诈骗保行为是否提请行政部门处罚或移送司法机关等。防止出现内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位等情况，严防出现违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员利用职务之便参与欺诈骗保等行为等。
六、推进诚信建设,促进行业自律
(一)开展基金监管诚信体系建设。结合实际，规范重大违法违规信息曝光工作流程。经办机构要配合省医保经办机构建立全省定点医药机构、医保医师和参保人员信息库，统一记录存在欺诈骗保行为的两定机构和相关人员、参保人及参与组织人员等违法违规行为、处罚措施和处罚时限等信息。建立严重违规定点医疗机构、定点药店、医保医师和参保人员“黑名单”制度，探索完善“黑名单”向社会公开的方式方法。积极推进将医保领域涉嫌诈骗行为纳入国家信用管理体系，建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。
（二）推进行业自律。鼓励并促进公立医疗机构、非公立医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，制定自律公约，促进行业自我规范和自我约束，参 与诚信体系建设，提升行业诚信水平。
七、加大宣传力度,强化舆论监督
（一）开展打击欺诈骗保集中宣传月活动。2019年4月为国家打击欺诈骗保集中宣传月。一是采取多种措施，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，引导参保人员合理就医、规范购药。二是开展定点医药机构从业人员违法违规警示教育，提高从业人员法制意识和依规守法的自觉性。三是统一印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，播放宣传片等，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。让更多的参保人了解掌握国家的医保政策规定。
（二）建立案情报告制度。对已查处的涉案金额50万元以上，或移交公安机关，或可能引起舆论关注的重大案件于案件办结或移交公安机关后5个工作日内，将有关情况逐级报省医疗保障局，报告需包含发现过程，违法违规违约事实，处理结果及处理依据等。
（三）主动引导舆情。要积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明查暗访等活动，引导媒体形成良性互动，鼓励新闻媒体开展舆论监督。
八、加强组织领导，完善监管工作机制
（一）提高认识，明确责任。要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性地开展工作，确保2019年各项任务圆满完成。要实行基金监管“一把手”负责制。主要负责同志要亲自抓，加强部署调度，协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展。要建立激励问责机制，对各项任务完成好的部门和个人给予表扬；对工作落实不力的要给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。
（二）完善内部工作机制。医疗保障行政部门要加强对辖区经办机构基金监管工作指导，统筹协调行政和经办机构监管力量；经办机构要依法依规履行监管职责，依协议检查各种违法违规违约行为，对违反医疗保险法律法规，欺诈骗取医疗保险基金的问题，经办机构在追究违约责任的同时，要及时报告属地行政部门，行政部门要按照医疗保险相关法律法规，做出行政处罚等处理决定。行政部门和经办机构要定期开展各项业务数据对账交流，确保相关数据一致性。
（三）推进部门联动综合监管。要加强协调沟通，积极争取卫生健康、公安、市场监管、审计、财政、纪检监察等部门支持，建立健全综合监管协调机制，统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。要加强信息交流，建立“一案多查”、“一案多处”制度。对疑似违法违规案件，要积极商请公安、卫生健康、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的重大违法违规行为，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究党纪政纪责任，涉嫌犯罪的及时移送司法机关。
营口市医疗保障局
2019年3月29日