关于印发《营口市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（暂行）》的通知
为加强基本医疗保险定点医药机构协议管理，规范医药机构的服务行为，根据《社会保险法》《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》（辽医保发〔2019〕1号）等法律、法规和政策规定，结合我市实际，市医疗保障局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局、市财政局共同制定了《营口市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（暂行）》，现印发给你们，请结合实际认真抓好贯彻落实。
营口市医疗保障局 营口市卫生健康委员会
营口市市场监督管理局 营口市财政局
2019年4月18日
营口市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（暂行）
第一章 总则
第一条 为加强基本医疗保险定点医药机构（以下称定点医药机构）协议管理，规范医药机构的服务行为，根据《社会保险法》《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）《关于当前加强医保协议管理确保基金安全等有关工作的通知》（辽医保发〔2019〕1号）等法律、法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。第二条 我市行政区域内城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险定点医药机构的申请、评估、谈判、签订基本医疗保险服务协议（以下称服务协议）、考核、监督及管理，适用本办法。
第三条 本办法所称定点医药机构，是指与医疗保险经办机构（以下称经办机构）签订服务协议，为基本医疗保险参保人员提供门诊、住院、购药等基本医疗服务的医疗机构和零售药店。
第四条 市医疗保障行政部门负责监督经办机构和定点医药机构签订、履行定点服务协议情况，监督经办机构对定点医药机构的稽查审核，负责制定定点医药机构准入标准,并结合实际随国家政策变化动态调整。各县（市）医疗保障行政部门负责监督本辖区经办机构和定点医药机构签订、履行定点服务协议情况。各级医疗保障行政部门应在医药机构定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等环节中严格把关、加强监管，依法查处各种骗取医保基金的违法行为。市医疗保险经办机构负责全市定点医药机构协议管理工作，承办全市定点医药机构的协议管理事务，并根据“公开、公平、公正”的原则在综合评估和勘查基础上与医药机构平等沟通、谈判协商，将符合准入标准的医药机构纳入协议管理范围。
卫生健康、市场监督管理、财政等部门在各自职责范围内依法实施对基本医疗保险定点医药机构及基金的监督管理工作。
第五条 定点医药机构确定原则
（一）方便群众、布局合理
依据营口市基本医疗保险定点医药机构设置规划确定定点机构。原则上1公里之内不再重复设置同类同级定点住院服务医疗机构、500米内不再重复设置定点零售药店。
（二）确保质量、择优定点
选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构签订服务协议，鼓励医药机构进行竞争。二级以上专科医院和实行国家基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）优先纳入定点医药机构协议管理。每个乡镇确定1所乡镇卫生院，3-10万人口确定1所社区卫生服务中心，每个行政村确定1所村卫生室，社区卫生服务站按国家要求并结合实际需要确定。
（三）有进有退、动态管理
对达不到服务要求、擅自降低定点机构运行条件，以及有违规违法情形的，要及时解除协议。
第二章 定点申请与协议签订
第六条 申请定点医药机构须达到《营口市基本医疗保险定点医疗机构准入标准》或《营口市基本医疗保险定点零售药店准入标准》要求，定点医疗机构应按照门诊、住院（综合或专科）服务的分类，逐项申请服务方式和服务内容。
第七条 有下列情形之一的，经办机构不受理医药机构定点申请：
（一）解除服务协议未满3年的（包括对用同一执业地址变更名称等信息重新注册）；
（二）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段申请定点医药机构，被查实未满3年的；
（三）有违法违规行为，被有关部门作出行政处罚未满1年的；
（四）近2年内发生3例以上一、二级主要责任医疗事故（经鉴定或医调委调解）或药品质量安全事件的；
（五）不符合医疗保险政策规定的其他情形的。
第八条 纳入定点医药机构协议管理的程序：
（一）符合条件的医药机构，自愿向经办机构提出申请，并按要求提供真实完备的申请资料。
（二） 经办机构应按照市医疗保障行政部门公布的准入标准，受理医药机构申请，通过专家评估（可委托第三方）、现场勘查、社保信息系统核查、函询相关部门意见等形式对医药机构申报材料和信息进行审核。对符合要求的，向社会公示。经办机构对接到的相关投诉举报要认真调查核实，未予核实的，不得与相关医药机构签订服务协议。
（三）对公示通过的医药机构，经办机构与其平等沟通、协商谈判、达成一致，并经人员业务培训、考试考核合格后，双方签订服务协议。
（四）经办机构统一向社会公布纳入定点医药机构协议管理的医药机构名单。
（五）经办机构在协议签订后5个工作日内，报辖区医疗保障行政部门办理定点医药机构备案登记；市经办机构每季度汇总全市定点医药机构名录报市医疗保障行政部门。
第三章 履行协议职责与义务
第九条 经办机构应当履行以下职责：
（一）根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全医疗保障基金内部控制制度；
（二）建立与定点医药机构集体谈判协商机制，依法签订并履行服务协议；
（三）依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核；
（四）依照协议约定对定点医药机构违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门；
（五）不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金；
（六）法律法规和服务协议规定的其他义务。
第十条 定点医疗机构为参保人员提供医疗保障服务时，享有下列权利：
（一）要求医疗保障经办机构按协议约定支付医疗费用；
（二）对医疗保障经办机构的监督管理不服有权陈述、申辩；
（三）对医疗保障经办机构及其工作人员实施的违法、不当的行为有权提出批评、控告、检举；
（四）对医疗保障经办机构及其工作人员改善工作和提高医疗保障基金使用管理和服务质量提出建议、意见；
（五）《宪法》《社会保险法》等法律法规和政策赋予的其他权利。
第十一条 定点医疗机构为参保人员提供医疗保障服务，应当遵守下列规定：
（一）严格履行医疗保障管理规定和协议约定；
（二）按要求向医疗保障行政部门提供监管所需信息，并对信息的真实性和完整性负责；
（三）向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料；
（四）核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证，做到人证相符；
（五）对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止，情节严重的向医疗保障行政部门举报；
（六）不得伪造编造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金；
（七）医疗保障管理的其他规定。
第十二条 定点零售药店为参保人员提供医疗保障服务时，享有下列权利：
（一）要求医疗保障经办机构按协议约定支付药品费用；
（二）对医疗保障经办机构的监督管理不服有权陈述、申辩；
（三）对医疗保障经办机构及其工作人员实施的违法、不当的行为有权提出批评、控告、检举；
（四）对医疗保障经办机构及其工作人员改善工作和提高医疗保障基金使用管理和服务质量提出建议、意见；
（五）《宪法》《社会保险法》等法律法规和政策赋予的其他权利。
第十三条 定点零售药店及其工作人员为参保人员提供医疗保障服务，应当遵守下列规定：
（一）按照医疗保障用药管理规定配药;
（二）按协议约定传送相关数据，并对数据的真实性和完整性负责；
（三）遵守医保支付政策规定；
（四）严格执行医疗保障费用结算制度;
（五）主动向购药人出具医药费用详细单据;
（六）主动核验参保人员的医疗保障有效凭证，做到人证相符；
（七）对涉嫌欺诈、骗保的行为或人员，应当及时核查并向医疗保障行政部门或经办机构举报；
（八）接受医疗保障行政部门和经办机构监督检查时，配合提供所需的检查资料，包括账目、药品、医疗器械出入库记录等；
（九）医疗保障管理的其他规定。
第十四条 定点医疗机构执业医师（含可单独执业的助理执业医师）、定点零售药店执业药师为参保人员提供医疗保障医药服务时，享有下列权利：
（一）对医疗保障经办机构的监督管理不服有权陈述、申辩；
（二）对医疗保障经办机构及其工作人员实施的违法、不当的行为有权提出批评、控告、检举；
（三）对医疗保障经办机构及其工作人员改善工作和提高医疗保障基金使用管理和服务质量提出建议、意见；
（四）《宪法》《社会保险法》等法律法规和政策赋予的其他权利。
第十五条 定点医疗机构执业医师（含可单独执业的助理执业医师）、定点零售药店执业药师为参保人员提供医疗保障医药服务时，应当遵守下列规定：
（一）根据医疗保障管理规定和协议约定提供医药服务；
（二）医疗保障协议医师药师管理规定；
（三）不得伪造编造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金；
（四）医疗保障管理的其他规定。
第四章 协议履行与服务管理
第十六条 服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务方式、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容，应与预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等政策相衔接，并符合费用审核与控制、药品和诊疗项目及医用耗材管理、质量监督检查、医保医生管理、信息数据传输等管理要求。非公立医疗机构服务协议应同时有医药服务价格方面的要求。定点医药机构协议内容应在医保政策调整时及时变更与补充完善。
第十七条 服务协议分为长期协议和短期协议。长期协议应约定双方的权利与义务，明确违约处理方式；短期协议还应明确付费办法和标准、考核指标，也可对长期协议的内容进行修订或补充。长期服务协议不超过三年，短期服务协议不超过一年。
第十八条 定点医药机构要严格执行医疗保障、卫健、市场监管等行政部门相关法律法规和政策，建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度，指定专人负责医疗保险管理，严格按照基本医疗保险药品和诊疗目录及医疗服务设施范围为参保人服务，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不得无故拒绝、推诿或滞留参保人就医购药。
第十九条 定点医药机构医药费用需单独建账，参保人的处方和检查、治疗、购药费用单据要妥善保存。
第二十条 定点医疗机构在为参保人提供基本医疗保险支付范围以外的医疗服务（含药品、耗材和检查）时，应征得参保人或其家属的同意并签字后方可实施。
第二十一条 定点零售药店要按处方管理政策规定及服务协议约定审核参保人的外配处方，按国家规定为参保人提供非处方药品购药服务，保存药店实时电子化销售数据、外配药处方、记账费用清单等至少2年。
第二十二条 定点医药机构要向参保人宣传必要的医疗保险政策，张贴有关基本医疗保险操作规程、举报奖励等宣传资料，在挂号、办理住院、费用结算窗口等显要位置公开投诉、举报和咨询方式。
第二十三条 定点零售药店不得设立日用品和食品销售柜台。定点医药机构不得将公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等纳入医保支付范围。包括化妆品、日用百货、洗涤用品、食品、保健品等。
第二十四条 定点医药机构变更《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》中内容的，应自原登记机关做出核准变更登记后，15日内携带有关批准文件到原签订医保定点服务协议的经办机构提出变更申请。
第二十五条 定点医药机构应建立医疗保险政策及业务培训制度，每年对其从业人员进行培训。经办机构适时对定点医药机构从业人员进行培训。培训情况纳入年度考核。
第二十六条 每年由市经办机构统一组织对定点医药机构实行年度考核。考核内容包括协议执行、医药服务、经营管理等情况。考核结果作为协议管理的重要依据。
第二十七条 定点医药机构有下列情形之一的，经办机构应与其解除服务协议：
（一）行政审批部门年度校验、卫健部门年度考核和民政、税务、市场监管部门年度审验不合格的；
（二）被有关行政部门作出吊销《医疗机构执业许可证》《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范认证证书》《营业执照》之一被吊销或暂停执业处罚的；
（三）采取虚构、篡改申请资料等不正当手段成为定点医药机构被查实的；
（四）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金，或者串通参保人员兑换现金骗取基金的；
（五）为非定点医药机构、暂停协议医药机构提供医疗费用结算的；
（六）将个人账户资金使用范围之外的项目串换为合规项目申报医保结算的；
（七）服务协议有效期内因违规被暂停协议2次的，或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；
（八）拒绝、阻挠或不配合医保行政部门实施的“飞行检查”和经办机构开展必要监督检查的（必要监督检查包括但不限于对财务系统、购销存系统、税票及随货同行单，以及非参保人员在内的全部医疗数据、影像和检验结果的电子数据等的检查）；
（九）年度综合考核80分以下的；
（十）其他造成严重后果或有重大影响的质量安全事件等违规行为。
第二十八条 定点医药机构变更《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》《医疗器械经营许可证》期间，与变更内容有关的参保人员就医、购药发生的费用医保基金不予支付，已支付的由经办机构追回。
第五章 监督检查与违规处理
第二十九条 经办机构要加强对定点医药机构履行协议情况的监督检查，采取现场检查与智能监控、资料审核与数据比对、定期稽核与专项整治相结合等多种方式，对定点医药机构履行协议情况开展多维度、全覆盖的监督检查。重点检查医药机构是否存在诱导参保人员住院（包括但不限于散发免费或超低价体检等宣传广告，在执业地点开设与医疗服务无关的讲座培训等）、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用、虚开药品和医用耗材采购发票等行为。
第三十条 对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支出的，经办机构应当依据签订的服务协议，给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医（药）师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。
经办机构未按服务协议约定履行义务的，定点医药机构可以向医疗保障行政部门投诉举报，经核查属实的，由医疗保障行政部门责令限期改正，视情节轻重对经办机构主管人员和责任人员给予相应处分。
第三十一条 经办机构对定点医药机构申报的费用应建立规范的初审、复审两级审核制度，初审要达到100%全覆盖，对初审核实的违规费用要依据协议约定处理。对初审通过的费用要采取随机抽查的方式进行复核，年度统筹支出总费用在1亿元以上的定点医疗机构，住院费用的复审抽查量不低于500万元；总费用在1亿元以下的定点医疗机构，住院费用复审抽查比例不低于5%。复核出的违规费用，抽查比例在10%以内的，可按照不低于10倍的抽查比例放大后拒付；抽查比例在10%以上的，可按照放大到100%的比例拒付。在监督检查中发现的违规费用，按照上述比例要求予以拒付。
第三十二条 经办机构实施拒付资金、暂停协议、终止协议后7个工作日内要将违规行为、数量等情况书面报辖区医疗保障行政部门，辖区医疗保障行政部门根据违法违规情形有权依法作出以下处罚：警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。县（市）医疗保障局应将定点医药机构违规和处罚情况在处罚后5个工作日内报市医疗保障行政部门。
第三十三条 经办机构要统一记录存在欺诈骗保定点医药机构相关人员、参保人及参与组织人员的违规行为、处罚措施和处罚时限等信息，并动态更新维护。将被解除服务协议的定点医药机构法人和负责人列入黑名单，5年内不得作为新申请定点医药机构或变更为已纳入定点医药机构的法人和负责人。
第三十四条 经办机构对定点医疗机构实地检查每年日常检查不少于2次，专项检查不少于4次；对定点零售药店的实地检查每年不少于2次，每次检查覆盖面不低于50%。
第三十五条 定点医药机构与经办机构在受理、评估、签订服务协议，或在协议执行过程中产生争议的，可向辖区医疗保障行政部门申请行政调解。调解不成或不申请行政调解的，可依法申请民事诉讼。
第三十六条各级医疗保障行政部门发现经办机构和定点医药机构存在违法违规行为的，除依法予以行政处理外，应提出整改意见；涉及其他行政部门处理的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送司法机关。
第三十七条 有关行政部门应当根据违法违规情形给予责令停业整顿、吊销执业（经营）许可证、吊销执业资格等行政处罚。对违法违规的公职人员依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附则
第三十八条 经办机构要根据本办法制定协议管理规程，制定统一的服务协议文本。
第三十九条 本办法自2019年4月1日起施行。本办法实施前未达到准入标准的定点医药机构，应在2019年12月底前完成整改，整改达不到要求的终止服务协议。
第四十条 本办法由营口市医疗保障局负责解释，本办法发布前有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
附件：1.营口市基本医疗保险定点服务机构备案登记表
2.营口市基本医疗保险定点医疗机构准入标准
3.营口市基本医疗保险定点医疗机构服务质量评价标准
4.营口市基本医疗保险定点医院专科检查标准
5.营口市基本医疗保险定点零售药店准入标准
6.营口市基本医疗保险定点零售药店评分表