大石桥市、盖州市医疗保障局，市医疗保障事务中心（分中心），各县（市）区新型农村合作医疗管理办公室：
    2018年9月以来，国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，我市有关部门积极配合，采取各种方式联合开展打击欺诈骗保违法行为，效果十分显著，受到省医保局的通报表彰。现将有关情况通报如下：
    一、工作进展情况
    一是政府重视，部门联动。央视曝光沈阳欺诈骗保事件后，市政府高度重视，第一时间做出重要指示，要求各有关部门按照省政府紧急通知要求，立即在全市范围内开展专项行动，坚决打击医疗保险领域违法违规和欺诈骗保行为。市政府成立了由三位副市长、两位副秘书长、十个部门主要（分管）领导组成的专项行动领导小组，部门间建立了联动机制。各县（市）区也成立了相应的领导机构。7月初《辽宁日报》曝光我市盖州西城医院的典型案例后，市政府市长、常务副市长、主管市长分别听取了市医保局工作汇报，对打击欺诈骗保工作深入开展提出了明确要求。
    二是多措并举，形成氛围。市政府召开了专项行动推进会，印发了《关于进一步加强医保反欺诈行动实施办法》，形成全方位、立体式监管格局。医保管理部门召开了定点医药机构反欺诈警示教育和专项行动大会，成立了两个专项行动督导组，公开24小时举报电话，认真受理群众投诉举报，组织对全市2017年以来处理的违规案例进行回头看、再评估，并走进政风行风热线直播间，宣讲专项行动内容和打击重点。公安部门聚焦国家、省移交的问题线索，安排精干力量进行调查。卫健部门在强化新农合监管同时，将医疗机构运行管理专项整治和打击骗保工作有机结合。市场管理部门强化了药店监管，完善了药品购、销、存管理机制。市医保中心组织对定点医药机构进行了实地检查，印制了专项行动宣传画。营口电视台整点新闻滚动播放专项行动的相关内容。
    三是加大宣传力度，集中打击欺诈骗保违法行为。印发了《营口市打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动实施方案》（营医保发〔2019〕8号），4月2日，启动了“打击欺诈骗保、维护基金安全”主题宣传月活动，市政府金莉副市长、市医疗保障局耿丽玫局长赴现场并讲话，医疗机构、定点药店、参保人代表分别做了承诺表态发言，市打击医疗保险欺诈骗保专项行动领导小组成员以及成员单位，部分医保定点医疗机构、定点药店代表，相关新闻媒体以及市民代表共计300余人参加了启动仪式。宣传月活动期间共发放海报5000份、折页15000份、宣传单15000份、宣传标语30000份，营造了“全民医保，全民监督”的良好氛围。
    四是出台相关政策，规范医保基金监管工作。印发了《营口市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励规定（试行）的通知》（营医保发〔2019〕5号），鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为；下发了《关于做好2019年全市医疗保障基金监管工作的通知》（营医保发〔2019〕6号），完善了监管工作机制；印发了《营口市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理自查自纠工作方案的通知》（营医保发〔2019〕7号），组织开展专项治理自查自纠工作；在全省率先出台了《营口市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法（暂行）》的通知（营医保发〔2019〕13号），规范了医药机构的服务行为；印发了《营口市深化医疗保障领域行业治乱打击欺诈骗保违法行为专项行动方案的通知》（营医保发〔2019〕32号），将打击欺诈骗取医保基金违法行为纳入行业治乱和深入推进扫黑除恶专项斗争之中。上述政策的出台，对规范医保基金监管工作起到了极大的推进作用。
    五是加强业务培训，提升工作能力。4月10日，我市组织召开了全市医保工作暨打击医保欺诈骗保工作会议，对“打击欺诈骗保、维护基金安全”工作进行动员部署。4月29日，我局联合市卫生健康委、市市场监督管理局举办了由相关部门及各定点医疗机构、定点零售药店计500余人参加的医疗保障业务工作培训会议，通过培训，强化了定点医药机构的依法执业意识和诚信经营理念，提升了医保行政管理部门和经办机构对欺诈骗保、违反医保协议行为的查处能力。
    六是召开 “问政山东·把脉营口”专题工作座谈会，全面推进我市打击欺诈骗保专项治理工作。5月30日，组织召开了“问政山东·把脉营口”医保工作座谈会议，会议紧紧围绕5月23日山东卫视《问政山东》栏目所反映的医疗保障工作存在的问题，反思营口地区是否存在类似情况，举一反三，促进全市医疗保障系统认真履职尽责，狠抓落实，全面推进我市打击欺诈骗保专项治理工作。
    二、取得成效
    专项行动以来，我局联合市公安、卫健和市场监管部门共检查定点医疗机构295家，发现违规问题391个，限期整改51家，暂停医保服务17家，解除定点2家，违约处罚26家。追回医保基金19.44万元，违约（行政）处罚68.93万元。检查定点药店424家，违规行为143个，暂停服务50家，行政处理94家，违约处罚18.20万元。发现参保人员假票据骗保、挂床、涉嫌刷卡套现3例，约谈参保人14人，移交公安部门1人。收到国家、省移交案件线索8件，其中国家3件、省5件，共涉及医院8家。经市医保局、公安局、社保中心组成的联合专案组调查，移送公安部门5家，行政处罚1家，2家已暂停服务协议。目前，全市医保住院患者数量较去年同期下降10%左右。
    三、存在问题
    一是各经办机构对定点医药机构的基本情况掌握不够详实准确，需要通过专项治理自查自纠工作，摸清底数，做好登记。二是监督队伍能力不强、人员较少、手段不多。三是专项检查覆盖率低，要求在8月15日前对定点医药机构监督检查全覆盖。
    四、下步打算
    医保基金是人民群众的“救命钱”，下一步要继续保持高压态势，按照工作部署继续开展打击欺诈骗保专项行动。一是要组建医保监督管理队伍。二是要完善监督管理制度，统一制定医保执法文书和执法程序。三是实现医药机构现场检查全覆盖，对定点医药机构“飞行检查”、夜间检查要常态化。四是开展专项治理自查自纠，将定点医疗机构虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、串换医疗报销项目、盗用医疗保险身份凭证等欺诈骗取医疗保障基金的违法行为作为工作重点，集中力量予以严厉打击。五是加强稽核检查，完善内控机制，强化廉政风险防控措施。六是推进诚信建设,促进行业自律，提高医疗保障系统干部队伍建设水平。
七是依法查办各类违法违规案件。
    下半年，对于欺诈骗取医保基金的行为，要发现一起严查一起，绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”，始终以“零容忍”态度向欺诈骗保行为亮剑。



                                                                                                          营口市医疗保障局
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