各县（市）医疗保障局，市局机关各科室、各派出机构，市医疗保障事务中心：
现将《2020年营口市医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻执行。
附件：2020年营口市医疗保障工作要点
营口市医疗保障局
2020年2月27日
2020年是全面建成小康社会、打赢脱贫攻坚战及“十三五”规划的收官之年，是实现第一个百年奋斗目标的关键之年，也是新时代医疗保障工作全面启程、整体发力的一年，更是全市医疗保障系统砥砺前行，攻坚克难、狠抓落实的重要一年。全市医疗保障工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会以及中央经济工作会议精神，按照市委、市政府和辽宁省医疗保障工作部署，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，坚定不移贯彻新发展理念，以“重实干、强执行、抓落实”专项行动重点任务为抓手，以制度建设为主线，深化医疗保障制度改革，全面打赢新冠肺炎疫情防控阻击战，推进全市医疗保障事业高质量发展，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。
一、坚定不移加强党的建设
把党的政治建设摆在首位， 树牢“四个意识”、坚定“四个自信”、坚决做到“两个维护”，全面加强医疗保障系统党的建设。做好市委巡察反馈意见的整改工作，加强组织领导，充实工作力量，及时认领分解巡察反馈意见，层层抓好落实。不断巩固拓展“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，立足解决问题和服务群众，持续推进“党建+营商环境建设”。坚持正作风、纠“四风”。认真履行“一岗双责”，深入开展廉政风险点排查，全面实行建章立制，牢牢守住廉政底线。加强党的建设工作，组建医保中心党委，科学划分党支部，积极开展党的各项工作，充分发挥医疗保障系统基层党组织在疫情防控战斗中的堡垒作用和党员先锋模范作用。
二、完善医疗保障制度机制
进一步深化医疗保障制度改革，推动改革举措落地。全面实施统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度，着力研究解决实施过程中出现的问题，抓紧建立城乡居民医保基层服务体系，承接城乡居民医保门诊统筹和高血压、糖尿病门诊用药保障。全面落实生育保险和城镇职工基本医疗保险合并实施。落实国家医疗保障待遇清单管理制度。健全职工医保门诊共济保障机制。健全重特大疾病医疗保险和救助制度。统筹做好厂办大集体改革、国企退休人员社会化管理、部分退役士兵医疗保险关系接续等工作。
三、打赢医保脱贫攻坚战
加强动态监测和精准参保，与扶贫部门的数据同步更新，将贫困人口纳入医疗保障覆盖范围，实现应保尽保。全面落实医保扶贫政策，统筹基本医保、大病保险和医疗救助三项制度综合保障，梯次降低贫困人口负担。坚持基本制度标准，纠正过度保障，研究建立医保防贫减贫长效机制。目标导向和问题导向并重，严密排查医保扶贫工作存在的问题，挂牌督战，建立常态化的检查督导机制。压实责任，严肃问责，认真落实市、县（市）两级医疗保障局和医疗保障事务中心的工作职责，对玩忽职守者依法给予最严厉的处分。
四、优化政策措施，防范基金运行风险
为减轻疫情对企业的影响，阶段性减收城镇职工医保费。开展基本医保参保情况清查，进一步做实全民参保计划，稳步扩大参保覆盖面。做实医疗保险市级统筹，重点是城乡居民医疗保险和生育保险，妥善处理历史遗留问题，特别是原新农合拖欠贫困人口报销款问题，提高基金抗风险能力和管理效能。提高城乡居民基本医保人均财政补助标准，同步调整个人缴费标准，财政补助与个人缴费的比例降至2:1以下。研究职工医保应对老龄化加剧和抚养比下降的措施，按照省医保局的安排逐步统一规范职工医保参保缴费、转移接续、待遇保障等基础政策制度，建立健全与筹资水平和基金结余水平相适应的待遇动态调整机制。完善医保基金财务制度，合理编制和执行医保基金预决算，强化基金运行分析，健全基金风险预警机制，确保基金安全可控。全力做好2019年新型农村合作医疗基金和2020年医保基金审计整改工作。
五、保持打击欺诈骗保高压态势
继续把打击欺诈骗保作为首要政治任务，坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、监督检查与综合治理相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合的原则，明确基金监管红线，坚持自查自纠问题从宽，检查发现问题从严，巩固“全覆盖、无禁区、零容忍”监管高压态势，促进基金监管局势从治标向治本转变。经办机构要依据协议全方位开展对定点医药机构稽核，按分工实行网格化管理，建立稽核档案，实现对所有定点医药机构日常监管全覆盖。定点医药机构按照统一印发的问题清单和规定时限组织开展自查自纠，主动退还违规申报医保基金的重在整改；被动查处和坚持不改的依法依规顶格处理。强化依法监督管理，医疗保障行政部门依法对定点医药机构、经办机构实施监管。组织开展飞行检查，加强投诉举报和信访件的督导办理，查办有关部门转办、交办等各类重点案件，对违法违规定点医药机构严格按照法律法规要求从快从严惩处，及时发布查办信息。
六、深化药品与医用耗材集中采购机制改革
在市政府统一领导下，会同有关部门的力量，做好第二批国家组织药品集中采购结果执行相关工作，确保4月底前让老百姓用上降价后的药品。在省局的统一组织下，6月底探索完成高血压、糖尿病门诊用药带量采购工作，及时跟进京津冀“3+6”高值医用耗材带量采购结果，开展高值耗材集中带量采购工作，做好中选结果的采购、使用和结算保障。推进医用耗材综合治理工作，6月底前落实医用耗材同城同价政策，发挥联合采购优势，探索采购模式改革，适时开展以全市为单位的医用耗材及检验试剂的统一议价和带量采购工作，降低医用耗材及检验试剂价格，减轻人民群众医疗负担，解决“看病贵”难题。加强国家组织药品集中采购和使用的日常监测，加强网络监测和基层监测点的监测，强化药品采购、药品配送的日常管理。
七、深化医药价格改革
探索建立医疗服务价格动态调整机制，推进价格调整的制度化和规范化。加强新增医疗服务项目价格管理，完善医疗服务价格政策和项目规范，降低部分偏高的检验类项目价格。强化考核评价和信用评价，加强医疗卫生机构、药品生产（配送）企业药品、医用耗材采购、配送的管理与考核，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露，加强对药品价格和供应保障异常的处理，依职责做好短缺药品保供稳价工作。
八、深入推进医保支付方式改革
实施总额预算管理下的多元复合式支付方式，完成住院按病种付费，门诊按人头付费为主的结算方式调整。坚持总量控制，预算管理，系统论证，精准测算，全面实行总额控制和分区域按项目预算管理。制定《营口市基本医疗保险定点医疗机构医疗费用支付暂行办法》，实施住院费用点数法和总额预付结算，为推行DRGS付费改革奠定基础。建立与基层医疗机构家庭医生签约服务相适应的基本医疗保险门诊和“两病”门诊按人头付费制度，支持分级诊疗，使签约医生成为医保基金和健康管理的守门人。在具备条件的定点机构探索中医优势病种、日间手术、恶性肿瘤门诊放化疗的付费机制。落实国家制定的病种、床日、人头支付方式技术规范，推进医保结算清单应用。
九、全面推进两定机构管理
落实《国家医疗机构和零售药店定点管理暂行办法》，建立定点医药机构绩效考核机制。完善政策，做好两定机构协议签订工作。解决定点医药机构结算办法、收治病人范围、人员执业地点、参保属地等方面存在的问题和矛盾，推动医保定点标准由规模、人员等硬件标准为主向质量、水平等软件标准为主的转变。完善管理制度，规范定点医疗机构、医保医师的医疗服务行为，解决长期以来困扰医保监管中的认定难、处罚难等问题。指导经办机构完善对定点医药机构绩效考核，将考核结果与基金拨付、评价监督、费用结算、协议管理等工作相衔接。
十、全面推进各项医保目录实施
严格执行新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，做好新旧目录政策衔接，建立新的医保抗癌药、靶向药、高值药品的使用管理和费用结算制度，将执行药品目录情况纳入定点服务协议管理和考核范围。落实《医疗服务项目目录》调整政策，建立定点医疗机构医疗服务项目目录备案管理制度。实行高值医用耗材目录管理，落实高值医用耗材医保管理准入制度。落实医疗服务价格动态调整后医保结算制度，协同推动公立医院和基层医疗卫生机构服务价格改革，有效控制医疗费用不合理增长。
十一、加快推进信息化、标准化建设
着力推进信息化建设，进一步优化药品监管、医保反欺诈监管等平台建设。按照国家、省统一部署和时间安排，按时完成医保系统单位及工作人员、医院制剂、定点医药机构及医保医师药师护士等业务编码标准信息维护工作。建立市级、医保经办机构及两定机构日常动态维护机制，落实药品等15项信息业务编码标准应用的落地使用。全面落实《营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法》，统一全市异地就医结算经办流程和服务标准；实施异地就医联网结算，将全市二级以上定点医院全部纳入异地就医联网住院定点机构范围。优化异地就医备案形式，鼓励开展电话、微信、App等多种办理途径。切实做好新冠肺炎疫情防控期间医保异地就医住院经办工作，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。
十二、提升医保规划和法治化能力
按照国家和省“十四五”规划安排，研究编制市医疗保障“十四五”规划。全面加强绩效管理，探索医保部门绩效考评体系和统筹区综合分析评价。以医保转移支付为重点，推进医保基金绩效评价。加强执法监督工作，推动文明执法规范执法，落实《医疗保障综合行政执法证件管理办法》。依法开展行政复议和行政诉讼工作，做好规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查。扎实做好信访工作，及时发现并妥善处理各类苗头性问题。
十三、提升医疗保障服务能力
加强窗口建设，推广应用国家统一的医保服务热线，推进服务事项网上办理。推进系统行风建设，建立健全行风建设专项评价长效机制，全面实施“好差评”制度。加强队伍建设，制定干部教育培训计划，开展有针对性的业务培训，有计划地选派各级医保部门和经办机构的干部到市局挂职锻炼。加强新闻宣传，完善全系统工作网络，设立网站和公众号，拓宽新闻宣传渠道，主动发布政务信息，回应社会及群众关切，有效引导预期。