关于印发营口市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励规定（试行）的通知

大石桥市、盖州市医疗保障局、财政局，市社保中心，各定点医药机构：
    为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全，根据省医疗保障局、财政厅《关于印发辽宁省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）的通知》（辽医保发〔2019〕3号），市医疗保障局、财政局制定了《营口市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励规定（试行）》，现印发给你们，请认真执行。营口市人力资源和社会保障局2016年印发的《营口市城镇职工基本医疗保险违规行为举报处理办法》同时废止。      


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    第一条 为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，保证医疗保障基金安全，维护参保人员的合法权益，根据省医疗保障局、财政厅《关于印发辽宁省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）的通知》（辽医保发〔2019〕3号）要求，结合我市实际，制定本规定。
    第二条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对营口地区各级医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本规定。
    举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本实施细则。
    第三条 本规定所称的医疗保障基金是指由市、县（市）医疗保障行政部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险基金以及医疗救助、城镇职工大额商业补充保险、城乡居民大病保险、公务员医疗补助等专项基金。
    第四条 市医疗保障行政部门负责全市医疗保障基金欺诈骗取行为举报奖励工作，县级医疗保障行政部门负责本行政区域医疗保障基金欺诈骗取行为的调查处理工作。重特大案件或省以上医疗保障部门及市委市政府交办的案件，由市医疗保障部门直接调查处理，属地医疗保障部门予以配合。
    上级医疗保障行政部门受理的跨区域举报，由两个或以上医疗保障行政部门分别调查处理，报请市医疗保障行政部门分别就涉及不同区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。
    第五条 本办法所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括：
    （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为
    1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；
    2、为参保人员提供虚假发票的；
    3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
    4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；
    5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
    6、挂名（冒名顶替）住院的；
    7、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；
    8、定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。
    （二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为
    1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
    2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；
    3、为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
    4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；
    5、定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。
    （三）涉及参保人员的欺诈骗保行为
    1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
    2、将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；
    3、非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；
    4、涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。
    （四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为
    1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；
    2、违反规定支付医疗保障费用的；
    3、涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。
    （五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为
    第六条  医疗保障行政部门受理群众投诉和举报，向社会公布举报方式。营口市医疗保障局举报电话：0417--6658508，地址：营口市西市区青花大街西19号，邮编：115004。
    各医疗保险经办机构和各定点医疗机构、定点零售药店必须在醒目位置设立市医疗保障行政部门统一规定的医疗保险举报信箱，并公布本规定公开的举报事项和举报电话。
    第七条 举报人可通过电话、信件、当面陈述等渠道举报，也可利用当地公共服务信息平台举报。可以直接向辖区医疗保障行政部门举报，也可以向上级医疗保障行政部门举报。可通过开通的任何一种举报渠道举报，也可以同时通过多种渠道举报。
    第八条 举报人可实名举报，也可匿名举报。本规定的实名举报是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为；匿名举报是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障经办机构事后能够确认其身份，兑现举报奖励。
    第九条 县级医疗保障行政部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见，决定立案调查的，要在决定之日起2个工作日内书面报市医疗保障行政部门备案。
    对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。
    第十条 对属于受理范围的举报案件，医疗保障行政部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经部门主要负责人批准后，可以延长至3个月内办结，并在决定之日起2个工作日内书面报市医疗保障行政部门。特别重大案件，经市医疗保障行政部门集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。
    第十一条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：
    （一）举报情况经查证属实，挽回医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；
    （二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；
    （三）举报人选择愿意得到举报奖励。
    第十二条 受理举报应明确举报对象，收集相关证据及线索，包括违法违规行为发生时间、地点及相关人和事件等。举报奖励以物质奖励为主。物质奖励根据举报证据与违法事实查证结果，分为三个奖励等级：
    一级奖励是指提供被举报方的详细违法事实、线索及直接证据，举报内容与违法事实完全相符。
    二级奖励是指提供被举报方的违法事实、线索及部分证据，举报内容与违法事实相符。
    三级奖励是指提供被举报方的违法事实或者线索，举报内容与违法事实基本相符。
    第十三条 按照省医保局、财政厅要求，依据涉案金额、奖励等级等因素综合计算奖励金额，每起案件的奖励金额原则上不超过10万元。具体奖励标准如下：
    （一）属于一级举报奖励的，可视情形按涉案金额的20%给予奖励。按此计算不足2000元的，给予2000元奖励。
    属于二级举报奖励的，可视情形按涉案金额的10%给予奖励。按此计算不足1000元的，给予1000元奖励。
    属于三级举报奖励的，可视情形按涉案金额的5%给予奖励。按此计算不足500元的，给予500元奖励。
    举报欺诈骗保行为不涉及金额,但举报内容属实、避免基金损失的,可视情形给予300元奖励。
    （二）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，奖励标准在原基础上提高50%。
    （三）举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励标准在原基础上提高30%。
    （四）最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算相一致部分的奖励金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。
    第十四条 两个或两个以上举报人对同一违规事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。但其他举报人提供的情况对查清该案有重要作用的，可按奖励标准的50%予以奖励；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。
    第十五条 市医疗保障行政部门统一设立举报奖励资金，并纳入同级政府财政预算。
    第十六条  县级医疗保障行政部门对举报案件查证属实后，要对举报人身份信息和举报事项等进行核实，对选择愿意得到举报奖励的举报人，提出拟奖励意见，填写《奖励举报欺诈骗保人员审批表》，明确奖励资金发放渠道，报市医疗保障行政部门审核批准、发放奖励资金。
    第十七条 市医疗保障行政部门在批准后15个工作日内通知被奖励人办理领取奖励资金手续，将奖励资金支付到被奖励人银行账户，防止骗取冒领。
    举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。
    第十八条 医疗保障行政部门和相关单位应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。
    第十九条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。
    第二十条 医疗保险定点医药机构骗取医疗保险基金的，由医疗保障行政部门依照《社会保险法》第八十七条规定，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，经办机构按协议约定拒付资金，并暂停或取消医保协议，对直接负责的主管人员和其他直接责任人，取消医保服务资格并提交发证机关依法处理，触犯刑律的移交司法部门追究其刑事责任。参保人员参与欺诈骗保的，经查实后追回发生的全部医疗费用，并限制其享受医保待遇，对严重违规触犯刑律的移交司法部门追究刑事责任。
    第二十一条 被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点，对用同一执业地址变更名称等信息重新注册的医药机构， 3年内也不得申请医保定点。被解除服务协议的定点医药机构法人和负责人5年内不得作为辽宁省内新申请定点医药机构或变更为已纳入定点医药机构的法人和负责人。
    第二十二条 本细则由市医疗保障局负责解释，自下发之日起执行。
    附件：1.奖励举报欺诈骗保人员审批表
          2.欺诈骗保行为举报笔录
          3.欺诈骗保行为受理通知书
          4.欺诈骗保行为不予受理通知书
          5.欺诈骗保行为举报转办函
          6.欺诈骗保行为举报奖励通知书